Мировому судье _________________ участка
г. _____________________________________
Заявитель ______________________________
________________________________________
(Ф. И. О. и адрес)
Потерпевший: ___________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(Ф. И. О. , адрес, возраст, сведения
о работе, семейное положение, документ,
удостоверяющий личность)
Лицо, привлекаемое к уголовной
ответственности:
________________________________________
(Ф. И. О. )
место жительства (пребывания): __________
________________________________________
сведения о работе ______________________
________________________________________
возраст ________________________________
семейное положение _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возбуждении уголовного дела частного обвинения <1>
"___"________ ___ г. в ____ часов ____ минут __________________________
(лицо, привлекаемое к
уголовной ответственности)
в отношении меня было совершено преступление ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(описание события преступления, места, времени, обстоятельств
его совершения)
предусмотренное ________________________________.
(указать часть, статью УК РФ)
Для подтверждения факта и обстоятельств совершенного преступления в
суд необходимо вызвать следующих свидетелей:
1. ___________________________________________________________________.
(Ф. И. О. , адрес)
2. ___________________________________________________________________.
(Ф. И. О. , адрес)
3. ___________________________________________________________________.
(Ф. И. О. , адрес)
Примирение между нами не состоялось __________________________________.
(указать причины)
В соответствии со ст. ст. 20, 22, 144, 147, 318 УПК РФ
ПРОШУ:
1. Принять уголовное дело по обвинению _______________________ к
производству.
2. Привлечь ___________________________________________________________
(лицо, привлекаемое к уголовной ответственности)
к уголовной ответственности, предусмотренной _____________________________.
(указать часть, статью УК РФ)
Приложения:
1. Копия заявления для лица, в отношении которого возбуждается
уголовное дело частного обвинения.
2. Документы, подтверждающие факт и обстоятельства совершенного
преступления.
Паспорт заявителя будет представ